Solicitud de Flexipago
I. CUENTA DE DOMICILIACIÓN
BANCO/CAJA DE AHORROS SUCURSAL
I          B          A          N
BIC/SWIFT (Obligatorio rellenar para entidades financieras sin sucursal en España)
DIRECCIÓN LOCALIDAD CP PROVINCIA PAIS

II. DATOS DEL TITULAR
DNI/CIF NOMBRE
1er APELLIDO 2º APELLIDO
CL.,PLZ.,AV.,... NOMBRE DE LA VÍA Bis Bloq. Ptal Esc Plta Pta.
MUNICIPIO
PROVINCIA
PAIS
CP
Si cumplimenta alguno de los campos (Teléfono y / o Correo Electrónico) autoriza expresamente a esta administración a utilizarlos con carácter exclusivamente informativo durante la tramitación de este procedimiento o en cualquier otro en los que Usted sea interesado.
TELÉFONO
CORREO ELECTRÓNICO
III. DATOS DE LOS RECIBOS DOMICILIADOS
TRIBUTO
OBLIGADO TRIBUTARIO
NIF / NIE /PAS.
PLAZOS
Nº RECIBO / MATRÍCULA
REF. DOMICILIACIÓN DESCRIPCIÓN